青松·案例|病历真实性：医疗损害责任纠纷案件的核心命脉
在医疗损害责任纠纷中，病历作为记录患者诊疗全过程的核心载体，不仅是医患双方权利义务的客观凭证，更是司法裁判中还原事实、认定责任的关键证据。近年来，随着医疗纠纷案件数量的增加，病历真实性争议逐渐成为案件审理的焦点。本文通过一起典型案例的分析，结合相关法律规定，探讨病历真实性在医疗损害责任案件中的核心作用、法律意义以及认定标准。
马某入住大连某医院进行体检，经入院筛查体征平稳，状况良好。后马某在医院进行增强CT检查，注射造影剂数分钟后出现躁动不安、胸闷憋喘加重、四肢抽搐、口吐白沫，后突发昏迷抢救未果，最终马某死亡。患者死亡当天，死者家属主动要求医院封存案涉住院病历，在医院已经启用电子病历的情况下，医院仍以住院病历尚未完成以及当天为休息日值班医生不在等理由拒绝为死者家属封存病历。此后，死者家属多次要求封存病历，直至发生死亡结果后的一周，家属报警处理才将案涉病历封存，并且在警察在场的情况下封存当天抢救地点的监控录像。这期间，死者家属多次要求打印住院病历，医院均予以拒绝。本案在诉讼阶段进行了关于病历真实性的司法鉴定，最终结论是案涉病历不具有真实性。
关键文书缺失：纸质病历中无病案首页、CT增强检查知情同意书，电子病历中无出院记录，部分文书无签名及日期。
时间逻辑矛盾：病案首页实际创建时间为患者出院后第八天；入院评估单、首次病程记录等6处文书内容在患者出院后第二天补写。
数据篡改事实：抢救记录中“血压测不出”被修改为“血压60/40mmHg”；首次病程的鉴别诊断在患者死亡后被修改为更严重的临床诊断。
系统功能滥用：电子病历系统存在未区分作废医嘱、提前书写未发生的病程记录等违规操作。
此类篡改行为直接导致病历失去真实性：诊疗过程无法溯源，关键诊疗行为（如抢救措施、用药合理性）的真实性存疑，最终使得医疗过错与损害后果之间的因果关系难以认定。
病历：医疗纠纷中的“法律生命线”
病历是医疗活动的核心载体，其重要性在医疗损害责任纠纷中尤为凸显。根据《中华人民共和国民法典》第1218条规定，医疗损害责任适用过错责任原则，而病历作为还原诊疗过程的关键证据，直接影响过错认定与责任划分。在司法实践中，病历的真实性、完整性往往成为医患双方争议的焦点。本案大连某医院因篡改患者马某的抢救记录、伪造病程文书等行为，导致病历无法客观反映诊疗真相，最终被法院推定存在过错。这一案例深刻揭示了病历真实性缺失对医疗机构可能引发的灾难性后果。
从法律属性看，病历具有双重功能：1. 诊疗规范功能：通过病程记录、医嘱单等文书，确保医疗行为符合《病历书写基本规范》等要求；2. 证据固定功能：作为书证，病历是判断医疗行为是否存在过错的核心依据。
当病历被篡改或伪造时，其证据效力将受到根本性质疑。如北京市第二中级人民法院白松法官指出，病历真实性争议已成为医疗纠纷案件中“最顽固的司法痛点”。
病历失真的法律后果：
从行政追责到民事赔偿
（一）行政违法责任体系
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，医疗机构篡改病历将面临警告、罚款（最高5万元）、暂停执业直至吊销执照等处罚。典型案例显示，某美容机构因伪造手术记录被处10万元罚款，涉事医师被暂停执业1年。这些处罚体现了国家对于伪造病历行为“零容忍”的监管态度。
（二）民事侵权责任认定规则
1
过错推定规则：
《中华人民共和国民法典》第1222条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，可直接推定其有过错。如深圳某医院因伪造医师签名被法院判决承担全部赔偿责任。
2
因果关系认定豁免：
当病历真实性存疑时，医疗机构需自证修改行为的正当性。若无法合理解释（如前述案例大连某医院将“血压测不出”篡改为“60/40mmHg”以此掩盖抢救失败），则要直接承担病例不真实的不利后果。
3
赔偿责任扩展：
如若病历具有真实性开展医疗损害责任鉴定，根据责任比例承担的民事赔偿将远低于病历不具有真实性后的全部责任赔偿金额。
三
司法实践中病历真实性的认定标准
（一）
形式瑕疵与实质篡改的区分
1. 形式性瑕疵：如病案号错误、签名遗漏等，需结合其他证据综合判断。某案例中医院因“科别记录错误”被认定不影响整体真实性。
2. 实质性篡改：涉及诊疗核心内容的改动（如诊断结论、用药记录）。如某医院将“无需鉴别诊断”修改为“严重疾病诊断”，直接改变治疗方案，被认定为恶意篡改。
（二）
技术鉴定的关键作用
1. 电子病历溯源：通过数据库后台记录，可锁定修改时间、内容及操作人员。南方医科大学司法鉴定中心曾通过电子病历系统日志，证实某医院在患者出院后补录病程记录。
2. 矛盾点排除法：当病历记载与检验报告、影像资料明显冲突时，可直接否定病历真实性。如抢救记录与护理记录矛盾，即构成重大瑕疵。
四
医疗机构病历管理的合规路径
（一）
制度层面：构建全流程质控体系
1.双人核对制度：对抢救记录等关键文书实行主治医师与护士双签确认；
2.修改留痕机制：电子病历系统需强制记录修改内容、时间及操作人；
3.归档前审查：设立病历质控部门，对出院病历进行100%合规审查。
（二）
技术层面：推进智慧病历管理
1.区块链存证：利用分布式账本技术固化病历修改痕迹；
2.AI辅助审核：部署自然语言处理系统，自动识别逻辑矛盾（如生命体征数据异常）；
3.时间戳认证：对接医院HIS系统，确保文书生成时间不可篡改。
（三）
风险防范：建立危机应对预案
1.纠纷响应机制：收到病历异议后24小时内启动内部调查；
2.专家论证程序：组织临床、法律专家对争议病历进行多维度评估；
3.信息公开策略：在诉讼阶段主动提交无争议部分病历，避免整体证据效力被否定。
患者维权的实务建议
（一）及时固定证据：在病历封存时全程录像，记录封存件完整性。对电子病历申请“哈希值”认证，防止事后篡改。
（二）善用鉴定权利：对存疑病历申请文检鉴定（如笔迹、墨迹形成时间）。在诉讼中要求医方提供数据库后台日志。
病历的真实性不仅是医疗损害责任案件的“生命线”，更是维护医患信任、促进医疗质量提升的基石。在司法实践中，唯有严格审查病历的真实性、合法性与完整性，才能准确划分责任，实现法律公平。对于医疗机构而言，尊重病历书写的规范性，既是对患者权益的保障，也是对自身职业操守的坚守。未来，随着技术手段与法律制度的协同进步，病历真实性的保障机制必将更加完善，为构建和谐医患关系提供坚实法治保障。
具体介绍
毕业于大连医科大学，曾在三甲医院从事医务工作及医患纠纷处理工作，拥有丰富的医疗损害责任类型案件的办案经验。自从事律师行业以来，办理多起民商事纠纷类型案件，包括民间借贷纠纷、物业纠纷、婚姻家事继承纠纷、房地产买卖合同纠纷、股权转让纠纷等等。曾与团队一同代理处理涉案金额大、社会影响大、案情错综复杂的刑事辩护案件。
大连市人民检察院听证员
大连医科大学外聘讲师
医疗健康法律专业委员会秘书长
业务领域
医疗纠纷、民商事纠纷、刑事辩护
文字丨华承笑
编辑丨陆 欣
审核丨刘嘉欣
风控丨于晓荷
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